第261章 失误
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四十支队伍，全部都挤在大厅里。
工作人员把最终排名贴在公告栏。
刘芳挤在人群里，盯着公告栏上的排名表，从上往下看。
第一名，江城协和医学院。
第二名，京华大学医学院。
……
第五名，南华医学院。
刘芳的眼睛，一下子亮了。
她转过身，对着身后的五个人，挥了挥手。
“第五！咱们第五！”
周伟一下子跳了起来，兴奋道：“第五？！真的假的？”
刘芳笑着走出人群：“当然是真的，明天好好发挥，争取再拿个前八，进最后的决赛！”
张明浩的脸上，也露出了笑容。
他上午的表现，确实不错。
陆仁站在旁边，也是笑着点点头。
第五名，比他预想的要好一点。
“明天的决赛。”刘芳继续道，“只要咱们继续保持这个水平，前八没问题。南华医学院历年的最好成绩，是赛区第十二，咱们这次，要是能进前八，就是创造历史了。”
她顿了顿，看向三个人。
“明天的首发，还是陆仁，孙悦，张明浩，明浩表现很好，继续上。”
这一回，刘芳对于张明浩首发，并没有什么说辞了。
比赛这种东西，最终还是靠成绩说话的。
张明浩点了点头：“好。”
陆仁看了他一眼，没有多说什么。
……
第二天早上，八点，决赛开始。
决赛是赛道式连贯综合病例。
同一个连续病例，病情动态变化，团队接力处理，多站点串联。
考察的是连续临床思维和团队应急配合。
南华抽到的病例，是一个五十五岁的男性，胸痛两小时，急诊入院。
第一站，急诊接诊。
三个人进去，SP躺在模拟病床上，捂着胸口，表情痛苦。
抽签结果。
张明浩问诊，孙悦查体，陆仁记录和初步判断。
张明浩走上前，开始问诊，“哪里不舒服？”
“胸口疼，闷得慌。”SP说。
“疼了多久了？”
“两个多小时了。”
“有没有放射到左肩或者后背？”
“有，左胳膊也疼。”
“以前有没有高血压糖尿病？”
“有高血压，吃药控制。”
张明浩问得很快，基本信息都问到了。
孙悦在旁边查体，心肺听诊，测血压，都做得很规范。
陆仁在记录单上写着，初步判断，急性冠脉综合征。
八分钟，到点。
三个人进入第二站。
第二站，辅助检查。
心电图已经出来了，放在桌子上。
陆仁拿起来看了一眼。
II，III，aVF导联，ST段弓背向上抬高。
急性下壁心肌梗死。
“下壁心梗。”陆仁道。
张明浩也凑过来看了一眼，点了点头：“对，心电图很明显，下壁心梗。”
主考官在旁边，提问道：“下一步怎么处理？”
张明浩想了想：“抗凝，抗血小板，准备溶栓或者介入。”
这个回答，中规中矩，没什么大问题。
但陆仁皱了皱眉。
下壁心梗，要警惕右室心梗。
右室心梗的话，不能用硝酸酯类药物，会加重低血压。
但是，陆仁是不能提醒的。
这是团队赛，每个人有分工。
他负责记录和判断，具体的处理建议，应该由负责操作的人来说。
一旦有人提醒同伴，考官发现之后，会立刻取消该代表队的所有成绩！
第二站的八分钟到了。
……
第三站，病情突变。
三个人刚进去，模拟人突然抽搐了一下，然后意识丧失。
模拟的监护仪上，心律变成了室颤。
“室颤！”孙悦大喊了一声。
按照分工，这一站是张明浩负责操作。
他冲过去，拿起除颤仪，开机，选择能量。
“双向波，两百焦耳。”
他的手，有点抖。
昨天初赛的时候，他也做过电除颤，但那是单独的站点，没有病情突变的压力。
现在，患者突然室颤，时间紧迫，他紧张了。
他拿起电极片，往患者胸口贴。
心尖电极，应该贴在左腋中线第五肋间，心底电极，应该贴在右锁骨下方。
但张明浩一紧张，把两个电极片贴反了。
心尖电极贴到了右边，心底电极贴到了左边。
只不过现在时间太紧迫了，他压根儿没注意到。
“充电。”
他按下充电键。
“所有人离开！”
他喊了一声，但声音有点小，旁边的孙悦还在准备按压，没完全退开。
“放电！”
他按下放电键。
模拟人抖了一下。
然后，张明浩站在那里，看着监护仪，等着心律恢复。
他忘了，除颤之后，应该立即继续胸外按压，而不是站在那里等。
五秒，十秒，十五秒……
监护仪上，还是室颤。
孙悦急了，小声道：“继续按压啊！”
张明浩这才反应过来，跪下来，开始按压。
但在真正的临床事件中，其实已经晚了！
考官在旁边，皱着眉，在打分表上写了什么。
陆仁站在旁边，眉头微皱。
电极片贴反，除颤后没有立即继续按压，这两个失误，扣的分不少。
而且孙悦刚才提醒了一句，不知道主考官听见没，轻则扣分，重则直接取消资格。
第三站结束。
三个人从站点出来，刘芳在外面，脸色很难看。
她刚才透过玻璃，看到了里面的情况。
“怎么回事？”刘芳压低声音。
张明浩的脸有些白了：“刘老师，我……我紧张了。”
刘芳深吸一口气：“还有换人机会，要不要换？”
张明浩愣了一下，想拒绝换人，但是此刻他没有任何底气说出这句话。
陆仁站在旁边，皱了皱眉头：“刘老师，还是换吧，王铂超上。”
刘芳点了点头，立刻去找裁判，用了那唯一一次换人申请。
王铂超换下了张明浩。
张明浩站在外面，低着头，手还在发抖。
陆仁走过来，拍了拍他的肩膀，并没有多说什么。
……
第四站，继续抢救。
王铂超进去，接替张明浩的位置。
他深吸一口气，跪下来，继续胸外按压。
按压深度够，频率稳，一百一十次每分。
按了三十下，他停下来，做人工呼吸。
鼻子捏得紧，胸廓有起伏。
五个循环结束，王铂超再次停下来，看监护仪。
还是室颤。
“再次除颤。”
他拿起除颤仪，这次，电极片贴对了位置。
心尖在左腋中线第五肋间，心底在右锁骨下方。
“充电。”
“所有人离开！”
王铂超的声音，清亮而坚定。
“放电！”
按下放电键，模拟人轻轻抖了一下。
然后，他立刻放下除颤仪，继续按压。
没有犹豫，没有停顿。
又五个循环，停下来，看监护仪。
室颤消失了，患者恢复了窦性心律。
心率，六十次每分。
“恢复窦性心律了。”
王铂超的额头上，全是汗。
考官在旁边，点了点头，在打分表上写了分数。
陆仁则是在记录单上写着，除颤成功，恢复窦性心律，生命体征尚平稳。
八分钟，到点。
第五站，这一次，是团队配合，所有人进行讨论，定最终的诊疗方向。
此时，病情再次变化。
患者恢复了窦性心律，但血压掉下来了，只有80/50mmHg
心率，五十五次每分。
王铂超皱了皱眉：“低血压，心率慢，可能是心梗后心功能不全，给多巴胺升血压？”
陆仁摇了摇头：“不对。”
说着，他走到模拟人旁边，看了看监护仪，又看了看记录单。
“下壁心梗，合并低血压，心率慢。”陆仁缓缓道，“这是右室心梗的表现。”
孙悦愣了一下，“右室心梗？”
陆仁点点头：“下壁心梗，有百分之三十到五十合并右室心梗。右室心梗的特点，就是低血压，颈静脉怒张，肺部清晰，你听一下肺部。”
孙悦拿起听诊器，听了听：“肺部没有啰音。”
陆仁解释道：“如果是左心衰，肺部会有啰音。但右室心梗，肺部是清晰的，因为右室泵血少，到肺里的血也少。”
他顿了顿，继续说：“右室心梗的处理，跟普通心梗不一样。不能用硝酸酯类，也不能用利尿剂，会加重低血压。首选是补液，快速扩容，增加右室的前负荷。如果补液后血压还上不来，再加正性肌力药物，比如多巴酚丁胺。”
王铂超恍然大悟：“我差点犯错误。”
“没事。”陆仁继续道，“现在纠正还来得及。”
他在记录单上，写下了处理方案。
快速补液，生理盐水五百毫升，三十分钟内输完。
监测血压和心率。
如果血压不升，加多巴酚丁胺。
复查右胸导联，V3R到V5R，确认右室心梗。
考官在旁边，眼前一亮。
其实，心梗合并心衰，是一个常见的情况，即便是很多上了几年班的住院医师，或者主治医师，他们面对这种病人的时候，可能也会搞错，忽视了右室心梗这个情况。
如果这时候继续利尿、扩血管，反而会加重这种低血容量的情况。
这个学生能够第一时间就反应过来右室心梗，还真是不简单！
……
到了第六站，转归的处理。
患者补液之后，血压升到了95/60mmHg，心率则是60次/分。
但紧接着，患者出现了呼吸困难。
监护仪上，血氧饱和度掉到了百分之八十八。
王铂超拿起听诊器，听了听：“双肺底湿啰音。”
“急性左心衰。”陆仁走到模拟人旁边，快速判断道，“右室心梗纠正之后，左室的灌注改善了，但左室本身也有梗死，心功能不全，液体补多了，就诱发了急性左心衰。”
他顿了顿，给出处理方案。
“减慢输液速度，给呋塞米二十毫克静推，利尿。”
“如果血压允许，可以给吗啡，镇静，减轻心脏氧耗。监测血氧，必要时无创通气。”
孙悦在旁边，一一记录。
陆仁的思路，清晰而连贯。
从右室心梗的识别，到补液后的左心衰，每一步都判断准确，处理得当。
考官站在旁边，忍不住频频点头。
……
第七站，给出最终的诊疗思路。
最后一站，需要三个人一起，给出完整的诊疗思路和后续计划。
陆仁站在前面，对着考官，条理清晰地开口道。
“患者，五十五岁男性，胸痛两小时入院。”
“心电图提示急性下壁心肌梗死。入院后突发室颤，予电除颤两次，恢复窦性心律。”
“随后出现低血压心率慢，结合下壁心梗病史，肺部无啰音，考虑合并右室心梗，予快速补液后血压回升。”
“补液后出现急性左心衰，予利尿扩血管后缓解。”
他顿了顿，继续说。
“后续处理，建议急诊冠脉造影，明确梗死相关血管，行PCI治疗。”
“术后转入CCU，监测生命体征，抗血小板抗凝调脂，改善心肌重构。注意右室心梗的液体管理，避免容量过负荷或容量不足。”
所有站点的比赛结束，三个人从赛场出来，都累得不行。
孙悦的白大褂，后背全湿了。
陆仁和王铂超额头上，也都是汗。
张明浩站在外面，看到他们出来，立刻迎上去，“怎么样？”
孙悦只是看了他一眼，没有多说什么。
陆仁说：“还行，后面稳住了。”
刘芳走过来，脸色还是有点紧张，“其他组的都完成得差不多，还是等最终的成绩吧。”
前半段，张明浩的失误太低级了。
其他队伍不太可能在这些地方失分，那差距在这个时刻就会显现出来。
张明浩低下头，神色极为自责。
陆仁只是拍了拍他的肩膀：“尽力就行了。”
让所有人都感到意外的是，王铂超却是主动站出来对张明浩道：“学长你表现得已经很出色了，有时候就是紧张，大家都有这种时候。”
张明浩抬头看了眼王铂超，又低下头，只是轻轻“嗯”了一声，没人能看清他的表情。
……
成绩出来的这段时间，对于南华医学院来说，是极为煎熬的。
本来大家以为，初赛的第五名，只要好好保持状态，那肯定能进入全国总决赛。
现在因为张明浩的失误，所有人的心都提了起来。
对于这次参赛的人来说，拿到全国医学生技能比赛的名次，即便不是冠军，对以后的考研和找工作面试，那可是巨大的一波提升。
对于刘芳来说，作为领队，拿到冠军，她能拿到一笔丰厚的奖励。
对于南华医学院，如果能进入决赛，那也是宣传医学院的很好机会。
不过，在场最不紧张的就是陆仁了。
能进全国总决赛，当然好，如果能拿一笔奖金，那是最好的，实验室又有余粮可以吃了。
万一没过，对于陆仁来说，没什么损失，只是耗费了一些时间来训练罢了。
他现在的头衔太多了，全国医学生技能比赛的冠军，还真没有太多的吸引力。
……
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刘芳挤在人群里，盯着公告栏上的排名表，从上往下看。
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第二名，京华大学医学院。
……
第五名，南华医学院。
刘芳的眼睛，一下子亮了。
她转过身，对着身后的五个人，挥了挥手。
“第五！咱们第五！”
周伟一下子跳了起来，兴奋道：“第五？！真的假的？”
刘芳笑着走出人群：“当然是真的，明天好好发挥，争取再拿个前八，进最后的决赛！”
张明浩的脸上，也露出了笑容。
他上午的表现，确实不错。
陆仁站在旁边，也是笑着点点头。
第五名，比他预想的要好一点。
“明天的决赛。”刘芳继续道，“只要咱们继续保持这个水平，前八没问题。南华医学院历年的最好成绩，是赛区第十二，咱们这次，要是能进前八，就是创造历史了。”
她顿了顿，看向三个人。
“明天的首发，还是陆仁，孙悦，张明浩，明浩表现很好，继续上。”
这一回，刘芳对于张明浩首发，并没有什么说辞了。
比赛这种东西，最终还是靠成绩说话的。
张明浩点了点头：“好。”
陆仁看了他一眼，没有多说什么。
……
第二天早上，八点，决赛开始。
决赛是赛道式连贯综合病例。
同一个连续病例，病情动态变化，团队接力处理，多站点串联。
考察的是连续临床思维和团队应急配合。
南华抽到的病例，是一个五十五岁的男性，胸痛两小时，急诊入院。
第一站，急诊接诊。
三个人进去，SP躺在模拟病床上，捂着胸口，表情痛苦。
抽签结果。
张明浩问诊，孙悦查体，陆仁记录和初步判断。
张明浩走上前，开始问诊，“哪里不舒服？”
“胸口疼，闷得慌。”SP说。
“疼了多久了？”
“两个多小时了。”
“有没有放射到左肩或者后背？”
“有，左胳膊也疼。”
“以前有没有高血压糖尿病？”
“有高血压，吃药控制。”
张明浩问得很快，基本信息都问到了。
孙悦在旁边查体，心肺听诊，测血压，都做得很规范。
陆仁在记录单上写着，初步判断，急性冠脉综合征。
八分钟，到点。
三个人进入第二站。
第二站，辅助检查。
心电图已经出来了，放在桌子上。
陆仁拿起来看了一眼。
II，III，aVF导联，ST段弓背向上抬高。
急性下壁心肌梗死。
“下壁心梗。”陆仁道。
张明浩也凑过来看了一眼，点了点头：“对，心电图很明显，下壁心梗。”
主考官在旁边，提问道：“下一步怎么处理？”
张明浩想了想：“抗凝，抗血小板，准备溶栓或者介入。”
这个回答，中规中矩，没什么大问题。
但陆仁皱了皱眉。
下壁心梗，要警惕右室心梗。
右室心梗的话，不能用硝酸酯类药物，会加重低血压。
但是，陆仁是不能提醒的。
这是团队赛，每个人有分工。
他负责记录和判断，具体的处理建议，应该由负责操作的人来说。
一旦有人提醒同伴，考官发现之后，会立刻取消该代表队的所有成绩！
第二站的八分钟到了。
……
第三站，病情突变。
三个人刚进去，模拟人突然抽搐了一下，然后意识丧失。
模拟的监护仪上，心律变成了室颤。
“室颤！”孙悦大喊了一声。
按照分工，这一站是张明浩负责操作。
他冲过去，拿起除颤仪，开机，选择能量。
“双向波，两百焦耳。”
他的手，有点抖。
昨天初赛的时候，他也做过电除颤，但那是单独的站点，没有病情突变的压力。
现在，患者突然室颤，时间紧迫，他紧张了。
他拿起电极片，往患者胸口贴。
心尖电极，应该贴在左腋中线第五肋间，心底电极，应该贴在右锁骨下方。
但张明浩一紧张，把两个电极片贴反了。
心尖电极贴到了右边，心底电极贴到了左边。
只不过现在时间太紧迫了，他压根儿没注意到。
“充电。”
他按下充电键。
“所有人离开！”
他喊了一声，但声音有点小，旁边的孙悦还在准备按压，没完全退开。
“放电！”
他按下放电键。
模拟人抖了一下。
然后，张明浩站在那里，看着监护仪，等着心律恢复。
他忘了，除颤之后，应该立即继续胸外按压，而不是站在那里等。
五秒，十秒，十五秒……
监护仪上，还是室颤。
孙悦急了，小声道：“继续按压啊！”
张明浩这才反应过来，跪下来，开始按压。
但在真正的临床事件中，其实已经晚了！
考官在旁边，皱着眉，在打分表上写了什么。
陆仁站在旁边，眉头微皱。
电极片贴反，除颤后没有立即继续按压，这两个失误，扣的分不少。
而且孙悦刚才提醒了一句，不知道主考官听见没，轻则扣分，重则直接取消资格。
第三站结束。
三个人从站点出来，刘芳在外面，脸色很难看。
她刚才透过玻璃，看到了里面的情况。
“怎么回事？”刘芳压低声音。
张明浩的脸有些白了：“刘老师，我……我紧张了。”
刘芳深吸一口气：“还有换人机会，要不要换？”
张明浩愣了一下，想拒绝换人，但是此刻他没有任何底气说出这句话。
陆仁站在旁边，皱了皱眉头：“刘老师，还是换吧，王铂超上。”
刘芳点了点头，立刻去找裁判，用了那唯一一次换人申请。
王铂超换下了张明浩。
张明浩站在外面，低着头，手还在发抖。
陆仁走过来，拍了拍他的肩膀，并没有多说什么。
……
第四站，继续抢救。
王铂超进去，接替张明浩的位置。
他深吸一口气，跪下来，继续胸外按压。
按压深度够，频率稳，一百一十次每分。
按了三十下，他停下来，做人工呼吸。
鼻子捏得紧，胸廓有起伏。
五个循环结束，王铂超再次停下来，看监护仪。
还是室颤。
“再次除颤。”
他拿起除颤仪，这次，电极片贴对了位置。
心尖在左腋中线第五肋间，心底在右锁骨下方。
“充电。”
“所有人离开！”
王铂超的声音，清亮而坚定。
“放电！”
按下放电键，模拟人轻轻抖了一下。
然后，他立刻放下除颤仪，继续按压。
没有犹豫，没有停顿。
又五个循环，停下来，看监护仪。
室颤消失了，患者恢复了窦性心律。
心率，六十次每分。
“恢复窦性心律了。”
王铂超的额头上，全是汗。
考官在旁边，点了点头，在打分表上写了分数。
陆仁则是在记录单上写着，除颤成功，恢复窦性心律，生命体征尚平稳。
八分钟，到点。
第五站，这一次，是团队配合，所有人进行讨论，定最终的诊疗方向。
此时，病情再次变化。
患者恢复了窦性心律，但血压掉下来了，只有80/50mmHg
心率，五十五次每分。
王铂超皱了皱眉：“低血压，心率慢，可能是心梗后心功能不全，给多巴胺升血压？”
陆仁摇了摇头：“不对。”
说着，他走到模拟人旁边，看了看监护仪，又看了看记录单。
“下壁心梗，合并低血压，心率慢。”陆仁缓缓道，“这是右室心梗的表现。”
孙悦愣了一下，“右室心梗？”
陆仁点点头：“下壁心梗，有百分之三十到五十合并右室心梗。右室心梗的特点，就是低血压，颈静脉怒张，肺部清晰，你听一下肺部。”
孙悦拿起听诊器，听了听：“肺部没有啰音。”
陆仁解释道：“如果是左心衰，肺部会有啰音。但右室心梗，肺部是清晰的，因为右室泵血少，到肺里的血也少。”
他顿了顿，继续说：“右室心梗的处理，跟普通心梗不一样。不能用硝酸酯类，也不能用利尿剂，会加重低血压。首选是补液，快速扩容，增加右室的前负荷。如果补液后血压还上不来，再加正性肌力药物，比如多巴酚丁胺。”
王铂超恍然大悟：“我差点犯错误。”
“没事。”陆仁继续道，“现在纠正还来得及。”
他在记录单上，写下了处理方案。
快速补液，生理盐水五百毫升，三十分钟内输完。
监测血压和心率。
如果血压不升，加多巴酚丁胺。
复查右胸导联，V3R到V5R，确认右室心梗。
考官在旁边，眼前一亮。
其实，心梗合并心衰，是一个常见的情况，即便是很多上了几年班的住院医师，或者主治医师，他们面对这种病人的时候，可能也会搞错，忽视了右室心梗这个情况。
如果这时候继续利尿、扩血管，反而会加重这种低血容量的情况。
这个学生能够第一时间就反应过来右室心梗，还真是不简单！
……
到了第六站，转归的处理。
患者补液之后，血压升到了95/60mmHg，心率则是60次/分。
但紧接着，患者出现了呼吸困难。
监护仪上，血氧饱和度掉到了百分之八十八。
王铂超拿起听诊器，听了听：“双肺底湿啰音。”
“急性左心衰。”陆仁走到模拟人旁边，快速判断道，“右室心梗纠正之后，左室的灌注改善了，但左室本身也有梗死，心功能不全，液体补多了，就诱发了急性左心衰。”
他顿了顿，给出处理方案。
“减慢输液速度，给呋塞米二十毫克静推，利尿。”
“如果血压允许，可以给吗啡，镇静，减轻心脏氧耗。监测血氧，必要时无创通气。”
孙悦在旁边，一一记录。
陆仁的思路，清晰而连贯。
从右室心梗的识别，到补液后的左心衰，每一步都判断准确，处理得当。
考官站在旁边，忍不住频频点头。
……
第七站，给出最终的诊疗思路。
最后一站，需要三个人一起，给出完整的诊疗思路和后续计划。
陆仁站在前面，对着考官，条理清晰地开口道。
“患者，五十五岁男性，胸痛两小时入院。”
“心电图提示急性下壁心肌梗死。入院后突发室颤，予电除颤两次，恢复窦性心律。”
“随后出现低血压心率慢，结合下壁心梗病史，肺部无啰音，考虑合并右室心梗，予快速补液后血压回升。”
“补液后出现急性左心衰，予利尿扩血管后缓解。”
他顿了顿，继续说。
“后续处理，建议急诊冠脉造影，明确梗死相关血管，行PCI治疗。”
“术后转入CCU，监测生命体征，抗血小板抗凝调脂，改善心肌重构。注意右室心梗的液体管理，避免容量过负荷或容量不足。”
所有站点的比赛结束，三个人从赛场出来，都累得不行。
孙悦的白大褂，后背全湿了。
陆仁和王铂超额头上，也都是汗。
张明浩站在外面，看到他们出来，立刻迎上去，“怎么样？”
孙悦只是看了他一眼，没有多说什么。
陆仁说：“还行，后面稳住了。”
刘芳走过来，脸色还是有点紧张，“其他组的都完成得差不多，还是等最终的成绩吧。”
前半段，张明浩的失误太低级了。
其他队伍不太可能在这些地方失分，那差距在这个时刻就会显现出来。
张明浩低下头，神色极为自责。
陆仁只是拍了拍他的肩膀：“尽力就行了。”
让所有人都感到意外的是，王铂超却是主动站出来对张明浩道：“学长你表现得已经很出色了，有时候就是紧张，大家都有这种时候。”
张明浩抬头看了眼王铂超，又低下头，只是轻轻“嗯”了一声，没人能看清他的表情。
……
成绩出来的这段时间，对于南华医学院来说，是极为煎熬的。
本来大家以为，初赛的第五名，只要好好保持状态，那肯定能进入全国总决赛。
现在因为张明浩的失误，所有人的心都提了起来。
对于这次参赛的人来说，拿到全国医学生技能比赛的名次，即便不是冠军，对以后的考研和找工作面试，那可是巨大的一波提升。
对于刘芳来说，作为领队，拿到冠军，她能拿到一笔丰厚的奖励。
对于南华医学院，如果能进入决赛，那也是宣传医学院的很好机会。
不过，在场最不紧张的就是陆仁了。
能进全国总决赛，当然好，如果能拿一笔奖金，那是最好的，实验室又有余粮可以吃了。
万一没过，对于陆仁来说，没什么损失，只是耗费了一些时间来训练罢了。
他现在的头衔太多了，全国医学生技能比赛的冠军，还真没有太多的吸引力。
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